Informationen für

Neupatienten

Ein Zahnarztbesuch ist Vertrauenssache. Wir freuen uns, dass Sie uns Ihre Zahngesundheit anvertrauen wollen.

Um Ihre Behandlung optimal auf Sie abstimmen zu können, bitten wir Sie, die Felder  des nachfolgenden Fragebogens vollständig auszufüllen.

Falls Sie gesundheitliche Probleme haben, kreuzen Sie bitte die entsprechenden Beschwerden an. Das hilft uns, eventuelle Risiken bei der Behandlung zu vermeiden.

Nennen Sie uns auch Ihre Wünsche und teilen Sie uns mit, worauf Sie beim Zahnarzt besonderen Wert legen.

Sämtliche Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Spätere Änderungen bitten wir umgehend mitzuteilen.

Vielen Dank!

Ihr Praxis-Team

Wenn es Ihnen lieber ist, können Sie sich auch gerne unseren Patienten-Fragebogen herunterladen, bequem zuhause ausfüllen und zu Ihrem ersten Termin mit in die Praxis bringen.

Patienten-Fragebogen

Patienten-Fragebogen

Patient


Versicherter (Eltern, Ehegatte)


Versichertenverhältnis


Wie sind Sie auf unsere Praxis gekommen?


Grund Ihres Zahnarztbesuchs


Ich wünsche eine Beratung zu


Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand

Krankheiten, Allergien und die Einnahme bestimmter Medikamente können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Bitte machen Sie nachfolgend genaue Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand, damit wir Ihre Behandlung darauf abstimmen können. Falls vorhanden, bringen Sie bitte Ihren Allergie-Pass zu Ihrem ersten Termin mit. Falls Sie laufend oder zur Zeit Medikamente einnehmen, tragen Sie bitte auch diese unten ein.


Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?


Nehmen Sie Medikamente gegen Krebs oder Osteoporose ein?


Rauchen Sie?


Haben Sie Allergien?


Nehmen Sie regelmäßig andere Medikamente ein?


Für Patientinnen: Sind Sie schwanger?


Erkrankungen


Ihre Behandlungswünsche


Terminvereinbarung

Wenn Sie bisher noch keinen Termin vereinbart haben, können Sie uns gerne anrufen – Tel.: 0 203 – 2 73 79

oder Sie schreiben uns per WhatsApp – Tel.: 0 203 – 2 73 79

oder Sie buchen eine Termin direkt online:
Praxis Duisburg
Praxis Oberhausen


Praxisauswahl

Bitte wählen Sie aus, ob Sie in unserer Praxis in Duisburg oder in Oberhausen behandelt werden möchten


Ich bestätige die Richtigkeit der hier gemachten Angaben.


Einwilligung


CHECKLISTE

Bringen Sie bitte folgende Unterlagen zu Ihrem ersten Termin mit:
(soweit vorhanden)

TERMIN

Falls Sie Ihren Termin nicht einhalten können, bitten wir Sie, uns spätestens einen Werktag vorher telefonisch oder per E-Mail zu informieren.

Dann können wir die für Sie reservierte Zeit anderen Patienten zur Verfügung stellen.

Vielen Dank und bis bald!

DUISBURG

Praxis am Salvatorweg

Dr. Can Elio
Dr. Iryna Elio

Salvatorweg 10
47051 Duisburg

OBERHAUSEN

Praxis am Volkspark

Dr. Can Elio
Dr. Iryna Elio

Weseler Str. 98
46149 Oberhausen